Kit #1 - Auto-évaluation Cœur de Femme

🌸 KIT #1

Auto-évaluation des risques cardiovasculaires

15 questions • 5 minutes • Score personnalisé

❤️

Bloom Beyond 40 • Cœur de Femme

👶 Partie 1 : Mes antécédents personnels

1. Âge

☐ Moins de 45 ans (0 pt)
☐ 45 à 54 ans (1 pt)
☐ 55 ans et plus (2 pts)

2. Antécédents familiaux

☐ Aucun (0 pt)
☐ Parent touché avant 65/55 ans (2 pts)
☐ Je ne connais pas (1 pt)

3. Grossesses

☐ Aucune complication (0 pt)
☐ Diabète gestationnel (2 pts)
☐ Hypertension/prééclampsie (3 pts)
☐ Pas d'enfant (0 pt)

4. Situation hormonale

☐ Cycles réguliers (0 pt)
☐ Périménopause (2 pts)
☐ Ménopause confirmée (2 pts)
☐ Ménopause précoce -45 ans (3 pts)

5. Pathologies gynécologiques

☐ Aucune (0 pt)
☐ SOPK (2 pts)
☐ Endométriose (1 pt)
☐ Les deux (3 pts)

Sous-total Partie 1 : _____ / 13 pts

🏃 Partie 2 : Mon mode de vie

6. Tabac

☐ Non fumeuse ou arrêt >5 ans (0 pt)
☐ Arrêt depuis <5 ans (1 pt)
☐ Occasionnelle (2 pts)
☐ Régulière (3 pts)

7. Activité physique

☐ 30 min 5x/semaine (0 pt)
☐ 2-3 fois/semaine (1 pt)
☐ 1 fois/semaine ou moins (2 pts)
☐ Aucune activité (3 pts)

8. Alimentation

☐ Équilibrée (0 pt)
☐ Assez équilibrée (1 pt)
☐ Souvent plats préparés (2 pts)
☐ Très déséquilibrée (3 pts)

9. Stress et sommeil

️ Bien gérés (0 pt)
☐ Stress modéré (1 pt)
☐ Stress chronique (2 pts)
☐ Stress intense/insomnie (3 pts)

10. Poids et silhouette

☐ IMC <25 (0 pt)
☐ Surpoids IMC 25-30 (1 pt)
☐ Obésité IMC >30 (2 pts)
☐ Tour de taille >88 cm (+1 pt)

Sous-total Partie 2 : _____ / 15 pts

🩺 Partie 3 : Mon bilan médical

11. Tension artérielle

☐ < 12/8 (0 pt)
☐ 12/8 - 14/9 (1 pt)
☐ > 14/9 ou traitement (2 pts)
☐ Je ne sais pas (1 pt)

12. LDL-cholestérol

☐ < 1,6 g/L (0 pt)
☐ 1,6 - 1,9 g/L (1 pt)
☐ > 1,9 g/L ou traitement (2 pts)
☐ Je ne sais pas (1 pt)

13. Glycémie à jeun

☐ < 1 g/L (0 pt)
☐ 1 - 1,25 g/L (1 pt)
☐ > 1,26 ou diabète (2 pts)
☐ Je ne sais pas (1 pt)

14. CRP ultrasensible

☐ < 2 mg/L (0 pt)
☐ 2 - 5 mg/L (1 pt)
☐ > 5 mg/L (2 pts)
☐ Jamais fait (0 pt)

15. Lipoprotéine A

☐ Normal (0 pt)
☐ Élevé (2 pts)
☐ Jamais fait (0 pt)

Sous-total Partie 3 : _____ / 12 pts

📊 Votre score total

Partie 1 : _____ pts

Partie 2 : _____ pts

Partie 3 : _____ pts

TOTAL : _____ / 40 pts

ScoreNiveauAction
0-10 pts🟢 FaibleContinuez vos bonnes habitudes
11-18 pts🟡 ModéréMoment idéal pour agir
19-25 pts🟠 ÉlevéConsultation recommandée
26+ pts🔴 Très élevéConsultez rapidement

🎯 Vos 3 actions prioritaires

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

🗣️ Questions pour mon médecin

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

📅 Prochain rendez-vous : _____ / _____ / _____

🌸 Kit #1 - Auto-évaluation • Bloom Beyond 40 • Cœur de Femme

Prenez soin de vous, prenez soin de votre cœur 💗

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